Committee Vacancies Form - Canadian Academy of Psychiatry and the Law (CAPL)

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I wish to apply for / Je pose ma candidature pour*

Annual Conference Planning Committee / Comité organisateur du congrès annuel
Correctional Psychiatry Committee / Comité de psychiatrie correctionnelle

Are you a resident or a medical student / Êtes-vous un(e) résident(e) ou un(e) étudiant(e) en médecine*

Yes / Oui
No / Non

Statement of Interest / Déclaration d'intérêt*

Upload CV / Annexer votre curriculum vitæ*

Max. file size: 512 MB.

Declaration of Conflicts of Interest / Déclaration de conflit d'intérêts*

Conflicts of interest might include (this is not an exhaustive list): other non-profit and for-profit boards on which you or a family member sit; any for-profit business for which you or a family member are an officer or director, or a majority shareholder; employment; any businesses owned by you or a family member; any partnership; consulting or advisory roles with a for-profit company or organization; clinical trials or studies; research grants; patents; honoraria, including fees received for facilitating or developing continuing professional development activities; grants for travel support. /

Les conflits d’intérêts peuvent inclure (cette liste n’est pas exhaustive) : d’autres conseils avec ou sans but lucratif où vous ou un membre de la famille siégez; toute entreprise à but lucratif où vous ou un membre de votre famille êtes un dirigeant ou un administrateur ou un actionnaire principal; un emploi; une entreprise dont vous ou un membre de votre famille êtes propriétaire; un partenariat; des fonctions de consultant ou de conseiller dans une entreprise ou une organisation à but lucratif; des essais ou des études cliniques; des bourses de recherche; des brevets; des honoraires, notamment des droits reçus pour l’animation ou l’élaboration d’activités de développement professionnel continu; des bourses de voyage.

I have no conflicts of interest to report / Je n’ai pas de conflits d’intérêts à déclarer
I have one or more conflicts of interest to report / J’ai un ou deux conflits d’intérêts à déclarer

Nature of Conflict(s) / Nature du conflit*

Please describe below any relationships, transactions, positions you hold (volunteer or otherwise), or circumstances that you believe could contribute to a conflict of interest between CAPL and your personal interests and (or) a family member’s interests, financial or otherwise. /

Veuillez décrire ci-dessous les relations, transactions, positions que vous entretenez (bénévoles ou autres), ou les circonstances que vous croyez pouvoir contribuer à un conflit d’intérêts entre l’ACPD et vos intérêts personnels, et (ou) ceux d’un membre de la famille, financiers ou autres.

Declaration / Déclaration*

I acknowledge that to be eligible, I must be a member of CAPL as defined by sections 3.01 and 3.04 of the bylaws, and remain so throughout my tenure. I must also meet the qualifications outlined in CAPL's operating policies. /
Je reconnais que, pour être admissible, je dois être membre de l’ACPD, comme stipulé aux paragraphes 3.01 et 3.04 du Règlement administratif, et le rester tout au long de mon mandat. Je dois également avoir les qualifications exigées par les principes directeurs d'exploitation de l'ACPD.

I agree / J'accepte