Le Bulletin de l’ACPD

Volume 4, numéro 1

Dans ce numéro

Surspécialité

PPC et formation

Demandez aux experts

Pratique professionnelle

L’ACPD vue de l’intérieur

Message du président
Todd Tomita, MD, FRCPC

Ce fut une année déstabilisante.

Je suis reconnaissant des occasions que j’ai eues de rencontrer virtuellement mes collègues du conseil d’administration de l’ACPD pour nous garder tous en lien avec la communauté de psychiatrie légale de tout le pays.

Nous, psychiatres légistes, formons un groupe disparate et dispersé, et l’ACPD est la principale organisation où nous rallier. Il importe plus que jamais de conserver ce lien à mesure que nous occupons notre bulle personnelle et professionnelle. Je vous encourage tous à assister à notre congrès virtuel et à notre assemblée générale annuelle en avril 2021. Peut-être qu’un certain degré de fatigue virtuelle vous accable, mais je vous prie d’y assister, car cela aidera à nous garder en lien et à nous soutenir jusqu’à la prochaine fois où nous pourrons nous rencontrer en personne.

Le Comité de surspécialité du Collège royal et les directeurs du programme de psychiatrie légale nationale ont finalisé les Lignes directrices Compétence par conception (CPC) de la formation en psychiatrie légale, qui seront lancées en juillet 2021. Ces nouvelles directives de formation du Collège royal révèlent les caractéristiques de la psychiatrie légale et sont une excellente référence pour expliquer notre discipline professionnelle aux apprenants, aux psychiatres généraux, aux tribunaux et à d’autres intervenants. Je vous invite à les consulter.

Par ailleurs, la parution des nouvelles Lignes directrices CPC de formation en psychiatrie légale a déclenché la formation du Comité de l’éducation de l’ACPD, dont les membres sont notamment les directeurs de huit programmes canadiens de formation de 6e année de résidence en psychiatrie légale. La présidente du comité est la Dre Lenka Zedkova, directrice de programme à l’Université de l’Alberta.

La Dre Lisa Ramshaw, membre du conseil d’administration de l’ACPD, a démarré un projet qui élaborera un ensemble de Lignes directrices canadiennes pour les évaluations et les rapports de psychiatrie légale. Les six premières lignes directrices porteront sur les principes généraux de l’évaluation en psychiatrie légale, l’aptitude à subir un procès, la responsabilité criminelle, l’évaluation du risque de violence, l’aptitude au travail/à remplir ses fonctions, et l’incapacité. À plus long terme, trois autres lignes directrices sont prévues sur l’évaluation du comportement sexuel, l’évaluation du délinquant dangereux/délinquant à contrôler, et l’évaluation des blessures personnelles.

La Dre Ramshaw présidera le groupe de travail qui élaborera les lignes directrices canadiennes de l’ACPD pour les évaluations et les rapports de psychiatrie légale. Le groupe de travail se compose de membres de tous les territoires, car nous voulons faire en sorte que les lignes directrices reflètent la pratique pancanadienne. Le but est de terminer les lignes directrices et de les publier en ligne en fin d’année 2021.

Il y aura un vote sur la proposition d’une section régionale de l’Ontario à l’assemblée générale annuelle de l’ACPD qui se tiendra le 20 avril 2021. En supposant que la section de l’Ontario soit créée, le nombre total des sections régionales de l’ACPD s’élèvera à trois : Québec, Ontario, et Colombie-Britannique. Le conseil d’administration de l’ACPD a tenu des discussions lors de plusieurs rencontres sur les bénéfices et risques éventuels générés par le nombre croissant de sections régionales. Les discussions semblent appropriées, étant donné notre situation de COVID-19 actuelle. En bref, les préoccupations viennent de ce que les sections régionales pourraient réduire ou accroître la participation des membres au niveau national, car les membres peuvent préférer participer aux activités médico-légales plus près de chez eux.

Le conseil d’administration de l’ACPD a finalement conclu qu’il faut attendre et observer les tendances avec le temps. Le conseil a apporté des changements aux règlements en vigueur pour faire en sorte que les communications des sections régionales passent par le bureau national de l’ACPD, et que les activités éducatives des sections régionales nécessitent l’approbation du conseil d’administration de l’ACPD. Le conseil d’administration de l’ACPD croit que se crée ainsi un équilibre raisonnable en encourageant davantage d’activités régionales, tout en permettant aux futurs conseils d’administration de l’ACPD de surveiller toute tendance à la diminution de la participation à l’ACPD au niveau national.

Enfin, je souhaite la bienvenue à notre nouvelle coordonnatrice éditoriale du bulletin de l’ACPD, Eryn Kirkwood, MA. Ces dernières années, la publication de notre bulletin est devenue sporadique. Mme Kirkwood est une rédactrice scientifique expérimentée et puisqu’elle est en charge d’aider les collaborateurs au bulletin, je suis persuadé que des numéros réguliers paraîtront.

2021 sera une meilleure année. Soyez positif, testez négatif!

Surspécialité

Salutations de votre Comité de spécialité en psychiatrie légale du CRMCC!
Brad Booth, MD, FRCPC, DABPN (psychiatrie légale)

Président, Comité de spécialité en psychiatrie légale

Rappelons que l’ACPD, comme société nationale de spécialité, a un lien essentiel avec votre comité de spécialité du Collège royal, qui existe depuis décembre 2009. Au comité de spécialité, nous travaillons en collaboration étroite avec l’ACPD, et notre profession à l’échelle nationale, à établir des normes de formation à la spécialité, à élaborer des examens, à faire en sorte qu’une formation de qualité ait lieu, et à agréer les personnes qui se présentent comme étant des psychiatres légistes.

Vos principaux membres ayant droit de vote sont notamment :

Dr Brad Booth – président
Dr Joel Watts – vice-président et président désigné
Dre Victoria Roth – région 1 (C.-B., Alberta, Yukon., T. N.-O.)
Dr Jeff Waldman – région 2 (Saskatchewan, Manitoba)
Dre Lisa Ramshaw – région 3 (Ontario, Nunavut)
Dr Fabien Gagnon – région 4 (Québec.)
Dre Aileen Brunet – région 5 (N.-B., N.-É., Î.-P.-E., T.-N.-L.)

Le Dr Graham Glancy poursuit sa fonction de président du jury d’examen, de concert avec sa valeureuse équipe des membres du jury d’examen : Dr Mansfield Mela (vice-président), Dr Johann Brink, Dr Gary Chaimowitz, Dre Shaheen Darani, Dr Mathieu Dufour, Dr Roy O’Shaughnessy, plus deux réviseurs anonymes de la qualité de l’examen et moi-même, à titre de membre de droit.

Outre les principaux membres, les directeurs de programme parmi les programmes agréés siègent à titre de membres sans droit de vote. Depuis la reconnaissance officielle de la spécialité en avril 2011, huit écoles en tout sont apparues en ligne avec des programmes agréés.

Université Directeur de programme
Université McMaster Dr Yuri Alatishe
Université de Montréal Dre Jocelyne Brault
Université de l’Alberta Dre Lenka Zedkova
Université de la Colombie-Britannique Dr Todd Tomita
Université de Calgary Dr David Tano
Université d’Ottawa Dre Michelle Mathias
Université de la Saskatchewan Dr Azaad Baziany
Université de Toronto Dre Sumeeta Chatterjee

Depuis la formalisation de la surspécialité en 2011, 204 psychiatres au Canada ont été agréés psychiatres légistes avec succès.

Cette année a été agréable mais occupée au CRMCC pour vos représentants qui consacrent bénévolement cent pour cent de leur temps à la cause importante de l’éducation et à établir les normes de la discipline.

Nous sommes impatients que la Compétence par conception (CPC) soit lancée le 1er juillet 2021, pour la psychiatrie légale au Canada. Ne manquez pas d’assister au congrès virtuel de l’ACPD pour en connaître les grandes lignes. Vous pouvez accéder à l’information sur la CPC au site Web du CRMCC, notamment les Compétences, les Normes d’agrément, et les Expériences de formation. Les nouvelles expériences de formation nous ont permis de mettre en valeur les causes importantes avec lesquelles tous les stagiaires doivent se familiariser.

Le Comité de spécialité demeure intéressé à écouter les associés du Collège royal et les membres de l’ACPD. Nous continuons à bâtir une formation de grande qualité en psychiatrie légale. Veuillez ne pas oublier de remercier les membres de vos comités pour les longues heures de travail qu’ils consacrent à la représentation de notre surspécialité.

Comité de l’éducation de l’ACPD : Rapport annuel au conseil d’administration

Lenka Zedkova, MD, PhD, FRCPC
Directrice de programme, programme de résidence en psychiatrie légale, Université de l’Alberta

Membres :

Lenka Zedkova (présidente), directrice de programme, Université de l’Alberta
Yuri Alatishe, directeur de programme, Université McMaster
Azaad Baziany, directeur de programme, Université de la Saskatchewan
Jocelyne Brault, directrice de programme, Université de Montréal
Sumeeta Chatterjee, directrice de programme, Université de Toronto
Michelle Mathias, directrice de programme, Université d’Ottawa
David Tano, directeur de programme, Université de Calgary
Todd Tomita, directeur de programme, Université de la Colombie-Britannique

La création du comité coïncide avec la mise en œuvre de la Compétence par conception (CPC) dans la formation en psychiatrie légale. Le comité offrira aux programmes la possibilité d’échanger de l’information relevant de tous les aspects du lancement et de l’application de la CPC.

Durant les réunions du 18 septembre 2020, et du 1er février 2021, le comité a examiné et finalisé le document du cadre de référence, qui porte sur la composition et le processus de création de la représentation des résidents. Les directeurs de programme ont mentionné les différents stades de préparation du lancement de la CPC en juillet 2021. Durant l’année universitaire 2021-2022, les programmes des Universités de Toronto, McMaster et de Montréal seront actifs.

Nouvelles de l’ACPD : document ressource de l’ACPD pour prescrire dans le système correctionnel

Graham Glancy, MB, ChB, FRCPC; et Kiran Patel, MBBS, FRCPC

On estime à quelque 15 %–20 % le nombre de personnes dans les centres correctionnels qui souffrent d’une maladie mentale grave1. En outre, jusqu’à 80 % des personnes dans les institutions correctionnelles ont au moins un diagnostic du DSM-52,3. La proportion de ces personnes qui ont des troubles d’utilisation de substances, des troubles de la personnalité et qui font preuve de simulation est étonnamment élevée. Il importe également de prendre en considération qu’il s’agit de lieux d’habitation collective, souvent très bondés, qui offrent un moyen pratique pour l’abus potentiel et la diversion des médicaments.

Prescrire dans le système correctionnel est difficile et décourageant pour les raisons mentionnées ci-dessus et d’autres, dont nous discuterons plus loin. Avec ces considérations en tête, le président de l’ACPD, Todd Tomita, a reconstitué et renouvelé un comité correctionnel, afin de rédiger un document ressource, et d’offrir orientation et assistance aux psychiatres et aux médecins du système correctionnel, en ce qui concerne les prescriptions rationnelles et sûres dans ces établissements. Tous les membres du comité avaient de l’expérience, de l’expertise et un intérêt spécial pour le travail correctionnel. On tentait également de fournir autant de représentation régionale que possible, dans les circonstances. En outre, l’expérience en milieu correctionnel tant fédéral que provincial, qui sont très différents, a été prise en compte. Le comité a eu une rencontre lors de l’assemblée générale, et a établi un plan d’action. La première partie du plan consistait à approcher l’AAPL, et à leur demander la permission d’utiliser leur document ressource comme point de départ. L’un de nous s’est présenté devant le conseil et a demandé la permission de modifier leur document, laquelle a été gracieusement accordée. Nous avons ensuite rencontré individuellement chaque auteur du document de l’AAPL et demandé leur permission, ce qui a de nouveau fait l’unanimité. Chaque membre du comité a révisé et adapté le matériel afin de le situer en contexte canadien, ce qui a produit le document final. Le tout s’est fait à une vitesse renversante, un hommage à chaque membre du comité, qui ont tous réservé du temps pour apporter leur expertise à cette entreprise.

Le document a pour but d’aider les personnes qui prescrivent dans les établissements correctionnels. Nous avons tenté d’utiliser les meilleures données probantes disponibles et de les situer dans le contexte des services correctionnels et des institutions correctionnelles.

Comme nous l’avons noté, prescrire en milieu correctionnel présente des difficultés différentes du fait de prescrire dans la communauté4. En particulier, les caractéristiques des patients, notamment la proportion élevée de troubles d’utilisation de substances, de troubles de la personnalité, de simulation et de comorbidités ajoute à la difficulté. En outre, les facteurs institutionnels et environnementaux, comme les restrictions liées aux médicaments, les questions de sécurité, les horaires d’administration des médicaments et les confinements nécessitent aussi d’être pris en considération.

Dans le guide5, nous offrons des considérations pratiques à des questions comme la prestation des soins de santé, la continuité des soins, la coordination et la communication avec le personnel de garde et d’autres professionnels du milieu. De plus, nous discutons de la nature des évaluations en établissement correctionnel ainsi que des questions traitant de consentement éclairé et d’autres considérations éthiques6. Un chapitre spécifique discute des mesures préventives et des signes d’abus et de diversion des médicaments, ce qui est un problème majeur dans ces établissements. Enfin, nous discutons des pratiques fondées sur des données probantes et des guides communautaires, et de la façon d’en tirer le meilleur effet dans le service correctionnel. Ces mesures sont pensées dans le contexte du centre correctionnel, qui présente des difficultés singulières en matière de prescription.

Les membres du comité ont droit à des félicitations pour la rapidité et l’application qu’ils ont exercées dans cette entreprise. Le président Todd Tomita et l’exécutif de l’ACPD en particulier méritent d’être loués de leur contribution et leur soutien dans la production de ce document. Tous les membres du comité espèrent que ce guide sera une ressource utile aux âmes braves qui peinent dans les conditions difficiles des institutions correctionnelles.

Bibliographie

1. Beaudette JN, Stewart LA. National prevalence of mental disorders among incoming Canadian male offenders. Can J Psychiatry 2016;61(10):624–32.
2. Beaudette JN, Power J, Stewart LA. National prevalence of mental disorders among incoming federally-sentenced men offenders (Research Report, R-357). Ottawa (ON): Correctional Service Canada; 2015.
3. Brink JH, Doherty D, Boer A. Mental disorder in federal offenders: a Canadian prevalence study.
Int J Law Psychiatry 2001;24(4–5):339–56.
4. Scott C, Falls B. Mental illness management in corrections. In: Trestman RL, Appelbaum KL, Metzner JL, eds. Oxford Textbook of Correctional Psychiatry. New York (NY): Oxford University Press; 2015. pp. 8–12.
5. Glancy G, Tomita T, Waldman J, et al. Ressource pratique pour la prescription dans les services correctionnels [Internet]. Académie canadienne de psychiatrie et droit; 2020. À l’adresse : https://www.capl-acpd.org/wp-content/uploads/2020/03/CAPL-Rx-Guide-Corrections-FIN-FR-Web.pdf; 2020.
6. Glancy G, Simpson A. Ethics dilemmas in correctional institutions. In: Griffiths EE, ed. Ethics Challenges in Forensic Psychiatry and Psychology Practice. New York (NY): Columbia University Press; 2018.

Comité correctionnel de l’ACPD :

Graham Glancy, MB, ChB
Todd Tomita, MD
Jeff Waldman, MD
Kiran Patel, MBBS
Brad Booth, MD
Colin Cameron, MDCM
Samuel Iskander, MD
Rakesh Lamba, MBBS
Hygiea Casiano, MD
Brian Chaze, MD

PPC et formation


Compte tenu de la situation actuelle liée à la COVID-19, le 25e congrès annuel de l’ACPD se tiendra de façon virtuelle sur une seule journée, soit 19 avril 2021. Veuillez visiter https://www.capl-acpd.org/fr/congres-annuel-2021/ pour de plus amples renseignements.

Demandez aux experts

Pris entre l’arbre et l’écorce : problèmes d’éthique et enjeux difficiles en psychiatrie légale

Graham Glancy, MB, ChB, FRCPC

Abus de certaines substances dans les services correctionnels

L’un de nos membres a demandé s’il est légitime de limiter notre contrôle de certains médicaments, par exemple, Wellbutrin et gabapentin, dans un milieu correctionnel, puisque ces médicaments ne sont pas nécessairement sous contrôle dans la communauté.

Il faut soulever un certain nombre de questions lorsqu’on examine la pratique de la psychiatrie dans un milieu correctionnel. Bien des gens dans le domaine ne réalisent pas que la psychiatrie correctionnelle est son propre champ d’intérêt et qu’elle possède ses propres conventions. Les médecins généralistes communautaires, les psychiatres communautaires ainsi que certains organismes d’accréditation ne sont pas conscients des enjeux de la psychiatrie correctionnelle. Il incombe aux membres de l’ACPD de les éduquer à ce propos. Nombre de ces questions sont abordées dans le document de ressource de l’ACPD sur la prescription1 ainsi que dans le document de ressource de l’AAPL2 qui discute plus en détail de certains problèmes d’établissement. En particulier, de nombreux psychiatres communautaires ou hospitaliers croient que parce que les établissements correctionnels portent le nom d’institutions, ce sont des institutions de santé ou de santé mentale. En fait, comme nous le savons trop bien, ce sont des institutions de sécurité, qui répondent à contrecœur (historiquement) à certains besoins de santé. Ce ne sont résolument pas des hôpitaux, excepté pour une poignée de centres de traitement agréés qui sont spécialement désignés. Bien qu’un concept recommande de fournir le même niveau des soins de santé qui sont dispensés dans la communauté, cela ne veut pas dire que ces personnes doivent recevoir exactement le même médicament ou traitement.

Entre autres, les trois principales idées que j’aimerais défendre à ce sujet comprennent ce qui suit :

1. Premièrement, la prévalence du trouble d’utilisation de substances est de 70 % à 80 % de la population entière des services correctionnels. Cela signifie que lorsque votre patient retourne à sa vie quotidienne normale, la plupart des personnes avec qui il passe son temps ont des troubles d’utilisation de substances. Dans ces établissements, surtout dans les centres de détention provinciaux ou les prisons, ces personnes se rassemblent dans des quartiers d’habitation sans presque rien à faire. Le concept des centres de détention était de fournir un logement intermédiaire pour une durée de séjour moyenne de 30 jours; donc il existe très peu d’activités significatives ou d’installations récréatives. En pratique, bien des personnes sont libérées durant la première semaine, ce qui fausse les statistiques, en ce que bien des détenus demeurent incarcérés pendant des mois voire des années. Comme bien d’autres, la situation est exagérée par la pandémie de la COVID-19, qui a considérablement reporté les procès. Le système de justice pénale est un système lourd qui bouge lentement, ce qui produit de longues attentes pour les procès. Il existe aussi un concept de « temps mort », par lequel une personne peut attendre patiemment un procès, sachant que le temps passé à attendre comptera contre une future peine. Il compte même parfois pour la moitié ou deux fois le crédit, ce qui veut dire que s’ils attendent six mois et reçoivent une sentence d’un an, ils seront libérés au tribunal. Par conséquent, les gens passent un temps considérable dans les centres de détention provinciaux ou les prisons.

2. Deuxièmement, l’abus et la diversion des médicaments sont tellement répandus qu’ils constituent une norme prévisible dans les établissements correctionnels. Les médicaments sont généralement distribués dans ce qu’on appelle une « ligne médicale ». Dans cette procédure, un infirmier se tient à l’extérieur ou à l’intérieur de l’unité, selon l’établissement, et une file de détenus prennent le médicament à leur tour. Dans un environnement bruyant et turbulent, il est souvent difficile pour l’infirmier de voir le détenu avaler réellement le médicament, permettant ainsi l’abus et la diversion possibles de ce médicament. Certains médicaments peuvent être conservés et administrés par voie intra-nasale, ce qui provoque une stimulation temporaire. Le bupropion et le gabapentin sont particulièrement à risque. D’autres, comme les benzodiazépines et les stimulants, peuvent être vendus ou échangés. Certains peuvent être gardés et utilisés pour dormir davantage, ou la fin de semaine, comme la quétiapine et les hypnotiques. Les détenus qui sont en haut de l’ordre hiérarchique peuvent simplement subordonner les détenus à garder leurs médicaments et à les donner aux détenus plus coriaces pour leurs propres fins. L’on pourrait se croire dans un scénario d’une série Netflix, mais cela se passe nombre de fois chaque jour dans une variété d’établissements correctionnels canadiens. Il est donc important de tenter de limiter la prescription de médicaments psychotropes, comme le recommande le document de ressource de l’ACPD.

3. Troisièmement, l’admission dans un établissement correctionnel procure au médecin la possibilité de rationaliser la médication. La comorbidité est énorme dans la population carcérale. Il est rare de traiter un trouble pur, par exemple, un trouble dépressif sans comorbidité avec un trouble d’utilisation de substances, un trouble de la personnalité, et possiblement des symptômes d’autres syndromes. Cette population, qui n’a pas eu de prestataires réguliers et constants dans la communauté, reçoit souvent un certain nombre de prescriptions qui s’additionnent les unes aux autres avec le temps. Lors de l’admission dans un établissement correctionnel, l’occasion se présente de sevrer le patient de certains de ces médicaments et de l’observer sans les médicaments. Les médicaments peuvent ensuite être ajoutés tel qu’indiqué de manière fondée sur les données probantes, avec le recours aux études et observations. Le retrait des médicaments cause souvent une réaction psychologique initiale, et il importe de communiquer au patient les raisons de ce geste. Les lignes directrices fondées sur des données probantes, comme les lignes directrices NICE et la revue Cochrane, de pair avec le document de ressource de l’ACPD sont utiles pour guider le médecin durant ce processus.

Conclusions

Prescrire en milieu correctionnel n’est pas pour les natures sensibles, et c’est estimé différent que de prescrire dans la communauté ou dans un hôpital3, principalement parce que les établissements correctionnels ont une proportion élevée de personnes présentant des troubles d’utilisation de substances qui vivent dans des lieux de rassemblement, souvent en ayant très peu pour les occuper. Prescrire dans ces milieux exige parfois une certaine dose de rigidité et de détermination. En raison des pressions du travail et de l’isolement de ces établissements, souvent il n’est pas possible de consulter des collègues, ce à quoi se prête plus facilement un milieu hospitalier. Partager la charge de travail par un groupe de médecins offre l’occasion de communiquer avec des collègues et est recommandé, si possible.

Bibliographie

1. Glancy G. L’Académie canadienne de psychiatrie et droit – Ressource pratique pour la prescription dans les services correctionnels; 2020 [cité le 12 janvier 2021.] À l’adresse : https://www.capl-acpd.org/wp-content/uploads/2020/03/CAPL-Rx-Guide-Corrections-FIN-FR-Web.pdf .
2. Tamburello A, Metzner J, Fergusen E, et al. The American Academy of Psychiatry and the Law practice resource for prescribing in corrections. J Am Acad Psychiatry Law 2018;46:242–243.
3. Burns KA. The top ten reasons to limit prescription of controlled substances in prisons. J Am Acad Psychiatry Law 2009;37:50–52.

Pratique professionnelle

Pourquoi l’approche actuelle de la COVID-19 dans les prisons et la plupart des établissements n’a pas fonctionné
Jeffrey Waldman, MD, FRCPC

J’écris ceci parce que je me soucie de mes patients en détention fédérale et à l’Institution Stoney Mountain (SMI), en particulier, où ils sont sans programmation, visiteurs ni programmes éducatifs et où l’accès aux services médicaux et de santé mentale est restreint. Je ne critique aucune des mesures de contrôle de la pandémie qui ont été instaurées, car je crois qu’elles ont été mises en œuvre avec la meilleure des intentions. Il importe aussi de se rappeler que j’écris cette lettre à titre de médecin et de psychiatre. Je n’ai nul doute sur ma capacité de lire la littérature médicale et je crois qu’il revient à tout médecin de s’éduquer sur les questions qui relèvent des soins de nos patients. Même si je ne traite pas d’infections virales, les recommandations de la santé publique et les politiques gouvernementales visant à restreindre les activités pour tenter de limiter la transmission de la COVID-19 ont eu un effet significatif sur tous mes patients. Je ne suis pas un expert des maladies infectieuses ou de l’épidémiologie, et j’invite toute correction de mon interprétation de la littérature. Je veux également faire en sorte que le lecteur sache que je comprends l’effet massif qu’a eu la COVID-19 dans la vie de bien des Canadiens, et que divers ordres de gouvernement, de conseillers médicaux et d’institutions publiques ont agi dans l’intérêt des Canadiens.

Le présent article tentera de soutenir que, selon les données probantes médicales disponibles, les mesures de contrôle actuelles de la pandémie ne sont aucunement fondées en milieu carcéral. Pour faire suite à ma lecture de la littérature sur les caractéristiques du virus COVID-19 et ses risques, l’absence de données probantes sur l’efficacité des mesures actuelles à limiter la propagation en milieu carcéral, et les données probantes pour des mesures de substitution qui amélioreraient la sécurité des détenus et du personnel, je présenterai des données probantes médicales pour des stratégies de substitution qui amélioreraient la qualité de vie, seraient plus adéquates en prison, et contribueraient possiblement à repenser les politiques publiques générales.

Dans mon rôle de psychiatre légiste, on me demande de fournir de l’information aux décideurs au sujet des diagnostics de santé mentale, de la pathologie et des traitements qui sont fondés sur les meilleures données probantes. En cour, la jurisprudence, comme celle de Daubert1 me guide lorsque j’offre mon opinion d’expert médical, car je sais que l’admissibilité de cette information exige d’être vérifiée, révisée par les pairs et publiée, et qu’elle est publiée et généralement acceptée au sein de la spécialité. Il y a deux options pour aborder la COVID-19 en milieu carcéral : 1) essayer de limiter la transmission, ou 2) faire en sorte que les détenus (ou citoyens) reçoivent une éducation sur ce qui est connu du virus et sur chaque possibilité de rester en sécurité s’ils y sont exposés. Pour autant que je sache, tous les experts médicaux ont fourni des recommandations au gouvernement et à d’autres décideurs au cours de l’année précédente, qui sont basées sur l’Option 1. Cette approche ne correspond pas à ce que je comprends du rôle de l’expert médical qui consiste à fournir de l’information aux décideurs, car ma lecture de la littérature médicale m’apprend qu’il n’y a pas de données probantes médicales indiquant que les stratégies offertes aux décideurs par les experts de la santé publique pour limiter la transmission de la COVID-19 pourraient être présumées efficaces. Il y a toutefois une abondance de données probantes pour l’Option 2. Des données probantes médicales soutiennent des stratégies connues pour améliorer la fonction immunitaire qui réduisent le risque de devenir malade si l’on est exposé à un pathogène viral, et qui atténuent la gravité des symptômes, ce qui donne un risque d’hospitalisation amoindri si la personne développe une maladie virale.

Quel est le but déclaré des mesures actuelles de contrôle de la pandémie? Selon tout ce que j’ai lu, le but est « d’aplatir la courbe », soit ne pas submerger le système médical et les infrastructures qui y sont reliées2. Il est bien établi et de bonnes données probantes affirment qu’imposer la distanciation sociale, limiter les voyages, les activités non essentielles, et fermer les endroits où les gens interagissent est efficace pour aplatir la courbe et ralentir la propagation du virus. Y a-t-il un effet sur la zone sous la courbe? C’est-à-dire, si l’on permettait au virus de suivre son cours, il infecterait un certain nombre de gens et en tuerait certains dans un bref laps de temps. Est-ce qu’aplatir la courbe change le nombre de personnes qui seront éventuellement infectées ou qui mourront? Pour autant que je sache d’après ma lecture de la littérature médicale, il n’y a pas de données probantes médicales soutenant que les mesures actuelles de contrôle de la pandémie vont diminuer le nombre de gens qui sont éventuellement infectés, et que ceux qui sont infectés vont éventuellement mourir de leur infection.

Que savons-nous des risques des mesures de contrôle de la pandémie visant à limiter la transmission de la COVID-19? Je discuterai de l’effet des mesures de contrôle de la pandémie en milieu carcéral ci-dessous. Mais, de manière générale, nous savons que dans les foyers de soins personnels, les mesures de contrôle de la pandémie ont mené à une réduction prononcée de la qualité de vie et à des taux accrus de délire (que l’on sait être un marqueur de la mort imminente) et de maladie mentale3,4. Localement, elles mènent à la hausse du chômage, à l’isolement social, à une piètre qualité de vie, au stress accru (un facteur qui décroît la réponse du système immunitaire5), et à l’évitement de soins médicaux réguliers. À l’international, elles ont entraîné des effets sociaux et de santé mentale semblables6,7; une division des classes élargie8; un risque accru de pays déclarant faillite, et une instabilité politique. Selon Oxfam, les mesures de contrôle de la pandémie se sont directement répercutées sur les taux de famine accrus9 et le leader humanitaire des Nations unies a déclaré qu’en mai 2020, les mesures de contrôle de la pandémie avaient déjà fait reculer 20 ans d’efforts en vue de réduire la grande pauvreté mondiale, entraînant un accroissement rapide de la pauvreté extrême qui ne sera vraisemblablement jamais inversée10. Ces risques valent-ils le bénéfice de ne pas submerger le système médical et l’infrastructure connexe?

La COVID-19 est un virus qui peut devenir une réelle pandémie, car il est très contagieux et pour bien des personnes infectées, il provoque des symptômes faibles ou même inexistants. Donc, contrairement à un virus comme Ebola, qui produit des symptômes graves chez tous ceux qui entrent en contact avec lui, et, à ce titre, peut être identifié et maîtrisé assez facilement, mais pas la COVID-19. Pour la COVID-19, s’il y a des hôtes aux alentours qui n’ont pas bâti une réponse immunitaire, il y a une possibilité de transmission cachée constante. De même, des personnes ont été infectées deux fois, et comme dans la plupart des virus du rhume, l’infection n’offre pas de protection à long terme contre une autre infection, donc le plus longtemps la courbe est aplatie, plus il est probable que tous ceux qui ont été infectés dans les premiers temps de la pandémie soient susceptibles d’être réinfectés, rendant possible de ne jamais réaliser l’immunité collective si nous continuons de nous efforcer « d’aplatir la courbe ». Une étude a indiqué qu’une réponse immunitaire chez ceux qui ont une infection bénigne pourrait durer aussi peu que neuf jours et chez ceux qui ont eu la réponse immunitaire la plus robuste, cette réponse commence à se dissiper en trois ou quatre semaines après l’infection11. Cela soulève des questions au sujet de l’efficacité potentielle de la vaccination. La stratégie proposée pour le vaccin de la COVID-19 n’a pas grand effet pour limiter la transmission. Les vaccins pour les infections respiratoires saisonnières fonctionnent en augmentant l’immunité collective parce qu’autant de personnes que possible sont inoculées dans une brève période de temps. Inoculer de petites fractions de la population sur de longues périodes rendrait le vaccin beaucoup moins efficace12. Selon tout ce que j’ai lu sur la COVID-19, il serait raisonnable de prétendre « qu’aplatir la courbe » pourrait potentiellement entraîner que beaucoup plus de personnes soient infectées et meurent du virus plutôt que de laisser simplement celui-ci suivre son cours. C’est ce qui semble se passer car la vague d’infections actuelle et de décès est plus importante que la première vague.

Ma compréhension des bénéfices potentiels du fait d’aplatir la courbe en vue de réduire les taux de décès est que cela donne du temps pour développer un traitement et faire en sorte que les systèmes de santé ne soient pas engorgés. En théorie, cela permet un accès permanent aux soins médicaux à tous ceux qui en ont besoin pour d’autres maladies. Ces affirmations sont théoriques, et aucune donnée probante ne confirme que tel est le cas. Au Canada les preuves sont flagrantes que les mesures de contrôle de la pandémie ont sérieusement limité l’accès aux soins médicaux et que cet effet est amplifié à la SMI, le personnel des soins de santé étant débordé par les tests au point de manquer de temps pour quoi que ce soit d’autre. Une étude au début de la pandémie a observé un accroissement de 6 à 15 % des décès évitables par cancer pour 4 types distincts de cancer : « Il faut s’attendre à des accroissements substantiels du nombre de décès évitables par cancer en Angleterre conséquemment aux délais de diagnostics en raison de la pandémie de la COVID-19 »13. Durant ma clinique correctionnelle à la Stoney Mountain Institution, je vois moins de la moitié du nombre de patients à qui j’ai été capable de dispenser des soins psychiatriques par le passé, en raison des restrictions sur les déplacements. À long terme, les coûts associés à cette pandémie entraîneront invariablement des revenus fiscaux inférieurs pour le gouvernement, ainsi que des coûts accrus pour tenter de compenser la crise économique causée par les mesures de contrôle de la pandémie. Au Manitoba, cela a déjà entraîné des compressions du financement de l’éducation post-secondaire de 30 %, et je ne vois pas d’autre solution à l’avenir que des compressions dans les soins de santé et la recherche, créant d’autres obstacles à des soins de santé adéquats à l’avenir.

En ce moment, parallèlement aux résidents âgés des foyers de soins personnels, les déplacements des détenus et leur accès aux activités sont sérieusement limités. Il y a des données probantes en abondance sur le prix émotionnel que ce niveau d’isolement engendre chez les gens en général (suffisamment pour que la Cour suprême demande à la CSC d’éliminer le recours à la ségrégation à long terme); les effets sur les personnes souffrant de maladie mentale, qui représentent entre 20 et 80 % des détenus, (le nombre plus élevé comprend le TSPT, les troubles de la personnalité et les troubles d’utilisation de substances), sont beaucoup plus graves. Pour tout détenu qui entre dans un établissement, la ségrégation dure au moins 14 jours. Au sujet de cette période d’isolement de 14 jours, une étude précoce originaire de Chine qui examinait les modèles de l’excrétion virale a constaté que l’infection se produit probablement dan s les 7 jours avant l’apparition des symptômes, les amenant à conclure que « la recherche des contacts et l’isolement à eux seuls sont moins susceptibles de réussir si plus de 30 % de la transmission s’est faite avant l’apparition des symptômes, à moins que > 90 % des contacts puissent être trouvés »14. Une autre étude chinoise des premiers jours a observé que : « La durée moyenne de l’excrétion virale était de 31,0 (IQR, 24,0–40,0) jours depuis l’apparition de la maladie. La durée la plus courte de l’excrétion virale observée était de 18 jours, alors que la plus longue était de 48 jours15 ». Ainsi, la période d’isolement de 14 jours semblerait arbitraire et probablement inefficace.

En ce qui concerne les masques : au début de la pandémie, une méta-analyse des études qui ont examiné l’efficacité des masques médicaux utilisés pour limiter la transmission de l’infection virale chez le personnel de la santé, les membres de la famille et ceux qui sont immunodéprimés n’a observé aucun avantage statistiquement significatif16. Une étude Cochrane plus récente (les études Cochrane sont indépendantes, de qualité supérieure et menées par des experts médicaux de leur domaine) publiée en novembre 2020 critiquait un biais présent dans des articles écrits sur l’usage du masque pour la COVID-19. Les auteurs ont conclu que :

Les résultats regroupés d’essais randomisés n’ont pas révélé une réduction nette de l’infection respiratoire virale avec l’usage des masques médicaux/chirurgicaux durant l’influenza saisonnière. Il n’y avait pas de différences nettes entre l’usage de masques médicaux/chirurgicaux comparés aux respirateurs N95/P2 chez les travailleurs de la santé quand ils étaient utilisés dans les soins réguliers pour réduire l’infection respiratoire virale. L’hygiène des mains est susceptible de réduire modestement la charge de la maladie respiratoire. Les préjudices associés aux interventions physiques ont été sous-investigués17.

Je ne suis pas au courant d’un avantage quelconque attribué à l’usage de masques non médicaux; une étude a constaté qu’ils étaient une source d’infection18 , et d’innombrables études sur des articles fréquemment manipulés par les humains (téléphones, claviers, etc.) concluent invariablement que ces objets ont des niveaux élevés de pathogènes. Des chercheurs ont trouvé des niveaux pareillement élevés de pathogènes bactériens et viraux sur des articles censés être protecteurs, comme les uniformes du personnel infirmier et les masques médicaux19,20.

Limiter la propagation de la COVID-19 est-elle la seule option? Pour autant que je sache, non. Que savons-nous (la communauté médicale) (selon les données probantes médicales) de la résilience du système immunitaire et de l’importance d’un système immunitaire en santé pour combattre les infections virales? Eh bien, nous en savons beaucoup. Et que savons-nous (la communauté médicale) (selon les données probantes médicales) de la façon de stimuler la fonction immunitaire? Eh bien, nous en savons beaucoup. Des centaines d’articles révèlent constamment que le stress et la maladie mentale active diminuent la fonction immunitaire et font que les gens sont susceptibles de tomber malades lorsqu’ils sont exposés à un pathogène viral21,22. Une étude a constaté que les personnes qui ont une attitude positive sont protégées jusqu’à 50 % lorsqu’elles sont exposées à un virus du rhume et des constatations semblables sont apparues quand l’expérience a été répétée avec un virus de la grippe.

Pour les deux virus, un style émotionnel positif (SEP) accru était associé à un risque plus faible de développer une maladie des voies respiratoires supérieures telle que définie par des critères objectifs (rapport de cotes ajusté comparant le tertiel le plus faible au plus élevé = 2,9) et on y rapportait moins de symptômes que prévu des marqueurs objectifs concurrents de la maladie. Ces associations étaient indépendantes de l’anticorps spécifique du virus pré challenge, du type de virus, de l’âge, du sexe, de l’éducation, de la race, de la masse corporelle, de la saison, et du style émotionnel négatif (SEN)23.

Nous savons que l’activité physique stimule le système immunitaire24 et nous savons que l’isolement social a un effet négatif sur le système immunitaire, ce qui entraîne une susceptibilité à une variété de maladies physiques et mentales25. Quelles sont les pratiques courantes? L’isolement pour accroître le stress, les bienfaits limités du contact social, et l’accès limité aux possibilités d’activité physique.

De multiples rapports présentent que l’obésité est significativement associée à l’hospitalisation pour la COVID-1926. Une vaste étude examinant les facteurs de risque d’hospitalisation pour une pneumonie virale a constaté que le troisième facteur de risque en importance est l’obésité, derrière le mode de vie sédentaire et la faible consommation de fruits et légumes :

À l’aide des données de 274 comtés américains, de 2002 à 2008, nous avons régressé les taux d’hospitalisation liés aux grippes du comté sur la prévalence de l’obésité du comté (IMC ≥ 30), la consommation de fruits/légumes (< 5 portions/jour), et l’inactivité physique (< 30 minutes/mois d’exercice récréatif), tout en ajustant pour les facteurs de confusion communautaires . . . Les communautés ayant une plus grande prévalence d’obésité étaient plus susceptibles d’avoir des taux élevés d’hospitalisation liés à la grippe. Parallèlement, les populations moins actives physiquement ayant une faible consommation de fruits et légumes tendaient à avoir des taux d’hospitalisation plus élevés liés à la grippe, même après avoir tenu compte de l’obésité27.

D’autres études montrent que les suppléments alimentaires comme les tomates et les carottes stimulent la réponse immunitaire28 et que l’apport accru de fruits et légumes améliore jusqu’à 80 % la réponse immunitaire à un vaccin chez les personnes âgées29. Il y a des données probantes médicales affirmant que l’apport de fruits et légumes, la promotion de l’activité accrue, la réduction du stress en permettant des interactions sociales constantes, l’amélioration des activités récréatives et l’offre de groupes visant à améliorer la tolérance au stress seraient toutes des interventions qui nécessitent très peu d’engagement financier et qui prendraient en compte les trois facteurs de risque modifiables connus pour réduire les hospitalisations et améliorer les résultats. Améliorer l’accès à l’exercice et le régime alimentaire des détenus pourrait se faire pour une fraction du coût des interventions qui sont basées sur les stratégies actuelles ne visant qu’à limiter la transmission de la COVID-19.

Une autre option mentionnée par les politiciens au printemps était le potentiel de libérer des détenus qui sont à risque élevé de mauvais résultats de la COVID-19, comme les personnes âgées et celles souffrant de cancer ou de grave maladie cardiaque ou respiratoire. Chacun de ces facteurs augmente significativement le risque de décès ou de complication sérieuse pour un détenu exposé à la COVID-19. Tous ces facteurs (âge avancé, grave maladie médicale, fragilité) réduisent significativement le risque pour le public associé à leur libération. Cela pourrait aussi être révisé si les buts des mesures en réponse à la COVID-19 se basent véritablement sur une préoccupation à l’égard de la sécurité des détenus.

Le premier confinement à la SMI, au printemps, était associé à quatre suicides, à une hausse de la violence entre détenus et contre le personnel, à un accès réduit aux visites et aux soins de santé (pas de soins dentaires ou d’optométrie, un accès limité à la thérapie et la consultation), et à une programmation réduite (sur laquelle s’appuient les détenus pour avancer dans le système), créant encore plus de frustration, de désespoir et de stress. Ces restrictions continuent, et depuis que j’ai commencé à écrire et terminer cet article, il y a eu un autre suicide et une autre mort suspecte qui est probablement un suicide ou une surdose accidentelle, la semaine dernière. Je suis vraiment inquiet de mes patients et du niveau de tension qui règne dans l’institution ainsi que du risque accru de violence et d’automutilation associé à cette tension. Je crois que les risques associés aux mesures de contrôle de la pandémie en éclipsent de loin les avantages dans un contexte où il n’y a pas de données probantes médicales pour affirmer que les initiatives pour contrôler la propagation de la COVID-19 dans la prison sont efficaces. Le simple fait d’abaisser le nombre de tests positifs à la COVID-19 est -il réellement une mesure pour garder le personnel et les détenus en sécurité? Il incombe aux décideurs d’examiner toutes les données probantes médicales, non seulement pour limiter la transmission, mais aussi pour mettre en œuvre des stratégies en vue de protéger la santé des détenus et du personnel devant cette pandémie. Il y a une responsabilité de soupeser tous les risques et bénéfices potentiels des interventions mises en œuvre. Je crois qu’à un certain point il y aura une approche plus équilibrée.

Comme je l’ai mentionné au début du présent article, j’invite tout commentaire ou correction de la lecture que je fais de la littérature disponible sur ce sujet.

J’encourage les lecteurs à prendre connaissance de la lettre ouverte suivante, rédigée par des experts de la santé publique du Canada : Faire face à la COVID-19 : Une lettre ouverte au premier ministre du Canada et aux premiers ministres provinciaux et territoriaux, à cette adresse.

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Perception d’un biais de l’évaluateur indépendant dans le contexte d’examens médicaux indépendants : est-ce justifié?

Jeffrey Waldman, MD, FRCPC; Sarah Brown, PhD

L’information médicale est souvent demandée pour aider les décideurs comme les employeurs, les compagnies d’assurance, les tribunaux, et les cours (tant civiles que criminelles). On demande souvent aux médecins traitants de répondre à des questions afin de contribuer à ce processus; cependant, le médecin traitant peut se trouver face à des intérêts contradictoires : absence d’un processus clairement énoncé, questions éthiques et légales, et préoccupation à l’égard des conflits d’intérêt et des biais en présentant de l’information médicale, et ces éléments ont tous des répercussions sur la capacité d’un décideur d’utiliser cette information sans autre apport additionnel. En certaines occasions, un tiers décideur peut exiger de l’information plus détaillée, comme lorsqu’il y a de l’information non médicale que le décideur juge avoir une influence sur la présentation du demandeur ou de l’accusé, ou s’il semble y avoir une divergence d’opinions entre les deux parties. Dans ces circonstances, une opinion d’un expert médical, dont la tâche consiste à prêter assistance à ce processus décisionnel, est jugée valable par le décideur. Les experts médicaux peuvent sous-traiter leur temps pour donner des avis. Il s’agit d’une pratique commune qui s’exerce depuis des années par les médecins, mais qui n’a jamais été évaluée systématiquement. Une perception veut que l’expert médical soit un « mercenaire » et que les opinions soient achetées à la faveur du processus de rétention. Bien que ce processus soit commun dans la littérature non professionnelle, dans la jurisprudence, et qu’il ait mené à l’élaboration de législation pour prendre en compte les biais perçus, il y a peu ou prou de données probantes en recherche systématique affirmant que cette perception est exacte.

Les médecins sont tous des experts médicaux1; toutefois, une entité de tiers décideur définit un expert comme étant une personne dont les qualifications, la formation et l’expérience la qualifient collectivement d’« expert », permettant ainsi à cette personne de fournir les données probantes de son opinion, une information nécessaire pour permettre au décideur de faire un choix éclairé. La différence essentielle entre des experts embauchés par des tiers pour fournir de l’information médicale spécifique et le fait de demander de l’information à un médecin traitant est la partie envers qui une obligation s’exerce par ce médecin. L’obligation du médecin traitant est toujours envers le patient1. Par contraste, l’obligation de l’expert est envers le décideur. On peut supposer que cette obligation établie entraînerait une appréciation raisonnable, par les cours et le public, du potentiel d’un biais lorsque les prestataires du traitement donnent leur opinion, mais non lorsque l’opinion est fournie par un évaluateur indépendant.

Le rôle de l’expert médical est d’offrir une information impartiale au décideur, pour l’aider à juger d’un cas. Les opinions d’experts dans le contexte des Examens médicaux indépendants (EMI) ont été critiquées dans les milieux universitaires comme étant biaisées, en raison de conflits d’intérêts, notamment l’échange financier entre l’expert consultant et l’organisme contractant, et les pratiques contraires à l’éthique, comme le « picorage » où les responsables des réclamations fournissent sélectivement aux examinateurs seulement les dossiers médicaux qui soutiennent la position de leur responsable des réclamations2. Des articles d’opinion et de commentaires inspectent l’objectivité et l’indépendance des EMI3,4. Par exemple, Lax (2004)4 s’est opposé à la revendication d’objectivité et de supériorité des examens médicaux indépendants et a conclu que : « L’approche des EMI est plus exactement caractérisée comme un outil pour normaliser un produit qui peut être commercialisé à des entreprises clientes, plutôt qu’un moyen d’évaluer précisément les états de santé liés au travail. » Lax a aussi fait valoir que : « Pour maintenir leur créneau, les EMI doivent à la fois produire des résultats (c’est-à-dire, contribuer à maîtriser les coûts des entreprises) et convaincre continuellement leurs clients qu’ils sont les seuls capables de produire des services de qualité. » La perception d’une opinion biaisée est ainsi soulignée de même que la notion selon laquelle pour maintenir la clientèle, les experts indépendants doivent adapter leurs opinions aux besoins de leurs clients. Ces perceptions perdurent depuis longtemps, car la littérature examine les réclamations des témoignages d’experts, notamment les biais, depuis aussi tôt que 18975.

Une perception selon laquelle des évaluateurs experts offrent des opinions biaisées est également apparente dans la jurisprudence, et de nombreux exemples de témoignages d’expert sont éliminés ou jugés inadmissibles en raison d’un biais perçu6. Il y a eu aussi des mesures législatives récentes qui tentent de prendre en compte une perception de biais dans les lois de la C.-B. et de l’Ontario. En Ontario, un expert médical est tenu de signer un Formulaire 53 en vertu de la Loi sur les tribunaux judiciaires, à titre d’« Attestation de l’obligation de l’expert ». En Colombie-Britannique, la Loi sur les règles des tribunaux exige qu’un expert documente dans son rapport qu’il7 ou elle (a) connaît l’obligation mentionnée au paragraphe (1) (un expert nommé en vertu de la présente partie par une ou plusieurs parties ou par le tribunal a le devoir d’assister le tribunal et ne doit être l’avocat d’aucune partie), (b) a rédigé le rapport conformément à cette obligation, et (c) s’il est appelé à témoigner oralement ou par écrit, rendra ce témoignage conformément à cette obligation.

La perception qu’ont le public et les médias des biais et de la subjectivité est également apparente, bien qu’elle se penche habituellement sur un cas spécifique et qu’elle ne considère pas les moyens d’atténuer les biais, ou le but de l’évaluation et des questions posées, et l’expertise de l’évaluateur indépendant. Les grands titres, dont « Justice par témoin à louer »8 et « Autorisé à facturer : comment les médecins profitent des évaluations de blessures qui bénéficient aux assureurs »9 ne sont que deux exemples illustrant cette croyance répandue. Les déclarations qui étiquettent les experts évaluateurs comme ayant « un talent de caméléon pour adapter leurs opinions afin de satisfaire les besoins de leurs employeurs »8 font encore ressortir la perception du public selon laquelle les EMI emploient des processus injustes, biaisés auxquels les médecins participent principalement pour un avantage financier.

Les cabinets juridiques ont également inspecté l’objectivité des EMI et ont mis de l’avant l’importance de retenir les services d’un conseiller juridique qui est « vigilant à l’égard des experts biaisés »10. Par exemple, un cabinet a déclaré que nombre des rapports des médecins experts sont rejetés par les cours parce qu’ils offrent des « évaluations biaisées, erronées et inexactes des demandeurs »11 et il a conclu en soulignant que quiconque est blessé dans un accident de voiture doit rechercher les conseils d’un avocat de confiance spécialisé en accidents de voiture, parce qu’ils ont « des décennies d’expérience de travail auprès des compagnies d’assurance » et qu’ils sont familiers des tactiques qu’emploient les médecins des EMI « pour tenter de faire baisser … les paiements des réclamations ».

Malgré ces préoccupations concernant les conflits d’intérêts et les biais des EMI, il y a peu ou pas du tout de données probantes empiriques qui suggèrent qu’un rapport d’Examen médical indépendant favorise les besoins du contractant ou que les opinions qu’il contient sont biaisées. En fait, certaines données probantes, bien que rares, suggèrent le contraire. Par exemple, Aamland et Maeland (2018) ont mené une étude auprès de neuf personnes par entrevue qualitative qui examinait des travailleurs déclarés malades en Norvège pour évaluer leurs attentes et leurs expériences de participation à un EMI. Ils ont conclu que l’impression générale des participants était positive, et qu’ils ont apprécié l’EMI comme étant une discussion affirmative qui leur confirmait être en bonne voie de se rétablir et de retourner au travail, même s’ils ne croyaient à son influence sur leur suivi ou sur le processus de retour au travail12.

Bien sûr, il y aura un certain degré de biais inévitable dans toute opinion, car un biais implicite et d’autres facteurs contribueront à l’opinion d’un médecin, peu importe son rôle13; toutefois, les moyens d’atténuer le biais et d’accroître l’objectivité sont définis plus nettement et sont plus réalisables pour un expert indépendant, comparativement à un médecin traitant. Le rôle de l’expert indépendant au Canada est explicitement défini, et les règles et les cadres qui concernent les témoins experts dans les poursuites civiles ont été définis1,7,14,15. De même, l’admissibilité des preuves d’expert a été décrite par la jurisprudence16-18, plus notablement dans R c. Mohan (1994)19. Les processus impliqués dans l’évaluation de l’expert qui aident à gérer le biais autant que possible sont notamment le recours à des tests objectifs afin d’étoffer l’entrevue du patient et d’autres aspects subjectifs de l’évaluation, la prise en compte de toute l’information disponible, et le temps réservé à une revue minutieuse de cette information, une explication intégrale de la raison d’être de l’opinion; et une considération énoncée de l’effet sur le biais. À l’inverse, malgré la perception selon laquelle l’opinion du médecin traitant n’est pas biaisée, le biais potentiel inhérent à la relation spéciale « médecin-patient » soulève la question à savoir si un médecin traitant peut jamais avoir l’apparence d’être non biaisé en donnant les preuves de son opinion.

Une perception de biais peut entraîner le rejet des preuves qui peuvent être importantes à considérer pour les décideurs. Il y a un besoin apparent d’accroître la connaissance du rôle et de l’expertise de l’évaluateur indépendant et des moyens par lesquels le biais est atténué au cours du processus d’examen médical indépendant. Étant donné l’absence de preuves empiriques à l’appui d’une perception de biais dans les opinions fournies par les évaluateurs indépendants, il est essentiel que, comme toute autre intervention en médecine exige une recherche, il faille examiner le biais perçu du point de vue d’un décideur et du demandeur plutôt que de se fier à une opinion sans fondement.

En 2013, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a élaboré l’agrément de surspécialité dans le domaine de la psychiatrie légale. Les psychiatres légistes ont une longue formation pour être experts, ainsi qu’une compréhension raisonnable de la jurisprudence pertinente. L’établissement de cette nouvelle surspécialité et des lignes directrices appropriées procure aux membres de la surspécialité l’occasion d’offrir une formation aux autres psychiatres, et aux médecins en général, sur le rôle de l’expert qui fournit une opinion au décideur, contrairement au rôle de l’expert médical traditionnel que connaissent bien les médecins par leur formation médicale. En outre, l’établissement de cette nouvelle surspécialité permet l’examen systématique du rôle de l’expert, des facteurs qui influent sur le biais, et des processus en vue de minimiser le biais. Cette information sera essentielle pour élaborer des lignes directrices pertinentes et établir des normes nationales afin de communiquer à des tiers d’une manière qui laisse la place à la détermination de sources de biais potentielles.

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8. Tomlinson K. Licensed to bill: how doctors profit from injury assessments that benefit insurers. The Globe and Mail; 2017 [accessed 2021 Jan 19]. Available from:
9. https://www.theglobeandmail.com/news/investigations/doctors-insurance-independent-medical-examinations/article37141790/
10. Goodman Law. Court finds ICBC doctor’s evidence biased and unreliable [website]. Vancouver (BC): Author; 2019 [accessed 2021 Jan 18]. Available from: https://www.icbchelp.com/court-finds-icbc-doctors-evidence-biased-and-unreliable/
11. Greg Monforton & Partners Injury Lawyers. Investigation reveals bias in independent medical evaluations [blog post]. Windsor (ON): Author; 2017 [accessed 2021 Jan 19]. Available from:
https://www.gregmonforton.com/blog/independent-medical-examination-investigation.html
12. Aamland A, Maeland S. Sick-listed workers’ expectations about and experiences with independent medical evaluation: a qualitative interview study from Norway. Scand J Prim Health Care 2018;36(2):134–141.
13. Kang J, Bennett JM, Carbado D, et al. Implicit bias in the courtroom. UCLA Review 2012;59:1124–1186.
14. Règles de procédure civile de l’Ontario. À l’adresse : https://www.canlii.org/fr/on/legis/regl/rro-1990-regl-194/derniere/rro-1990-regl-194.html
15. National Justice Compania Naviera SA v. Prudential Assurance Co Ltd. (the “Ikarian Reefer”) [1993] 2 Lloyd’s Rep 68. Queen’s Bench Division (commercial court).
16. R v. Lavallee [1990] 1 SCR 852 (Supreme Court of Canada 1990).
17. R v. Abbey [2009] ONCA 624 (Court of Appeal for Ontario 2009).
18. R v. Fringe Product Inc. [1990]. CanLII 10990 (ON SC).
19. R v. Mohan [1994] 2 SCR 9 (Supreme Court of Canada 1994).

Barker c. Barker : Un jugement dans le passé à l’aide d’une perspective éthique moderne

Marissa Heintzman, MLitt; Graham Glancy, MB, ChB, FRCPC; John McD. W. Bradford, MB, ChB, DPM, FFPsych, MRCPsych, DABPN, FRCPC

Barker c. Barker : La question éthique du traitement ou de l’expérimentation
En juin 2020, la Cour suprême de l’Ontario a rendu une décision dans l’affaire Barker c. Barker. L’affaire avait été portée contre deux médecins, les Drs Maier et Barker, et la Couronne, par 28 plaignants qui avaient été des patients dans un centre de santé à sécurité maximum entre 1966 et 1983. La question centrale du jugement était si les trois programmes mis en œuvre par les médecins dans le cadre de l’unité de thérapie sociale (UTS) de l’institution —qui impliquaient un isolement solitaire nu, l’administration de drogues hallucinogènes et psychotropes, la contrainte physique d’un patient sur l’autre, et d’autres traitements déshumanisants—devraient être considérés comme des traitements acceptables ou impitoyables, des expériences non thérapeutiques.

Évaluer des causes comme celle de Barker c. Barker aujourd’hui exige une délibération prudente sur le concept du consentement éclairé et sur ce qui constitue une recherche expérimentale contre un traitement innovateur. Cela exige également de considérer soigneusement les normes du temps dans le contexte des processus de recherche éthique d’aujourd’hui. Bien que de telles expériences puissent facilement être jugées contraires à l’éthique selon les normes d’aujourd’hui, elles n’étaient pas entièrement uniques au moment où elles ont été exécutées. Dans les années 1950 et 1960 : « Des procédures comme la lobotomie, l’insuline coma, les crises convulsives produites par électricité ou des agents chimiques—toutes des méthodes intrusives et invasives —étaient venues d’Europe et avaient provoqué le sentiment qu’une guérison pour la maladie mentale était enfin à notre portée1 ».

Une autre affaire canadienne tristement célèbre est celle du Dr Cameron, qui a mené une série d’expériences éthiquement douteuses dans un hôpital psychiatrique renommé de Montréal, dans les années 1950 et 19602. Le Dr Cameron cherchait à « dépaturer » les patients (les débarrasser de pensées et de sentiments psychotiques) par des techniques controversées qui, à l’instar des programmes de l’UTS, impliquaient le confinement solitaire, la privation sensorielle, et l’administration de LSD, entre autres méthodes. Les patients n’étaient pas informés de la nature exacte des expériences ni des dangers inhérents3. Pour ajouter à la controverse, les expériences du Dr Cameron étaient financées en partie par la CIA et le gouvernement canadien dans le cadre de l’effort de l’époque de la guerre froide en vue de comprendre le fonctionnement mental (en particulier, comment résister au lavage de cerveau, le renverser et l’arsenaliser4,5).

Ces mêmes enjeux étaient au cœur de Barker c. Barker, et nous pouvons en tirer un certain nombre de leçons. Il y a d’abord la notion du consentement éclairé, qui doit être volontaire et libre de toute coercition. Il s’applique au traitement et, plus particulièrement, au traitement innovateur et à la recherche expérimentale. Les principes font également état d’une capacité de se retirer du programme en tout temps, et d’une assurance que ce retrait ne s’accompagne pas d’un détriment ou d’une punition. Au procès, il a été reconnu que les patients avaient donné leur consentement écrit et qu’ils participaient à des discussions de groupe continues au sujet de la nature des programmes de l’UTS; cependant, comme les chances d’une personne d’être libérée du programme reposaient sur la participation, le « niveau nécessaire de consentement éclairé était absent6 » (au paragr. 103). La Cour a statué que les plaignants n’avaient pas pu donner leur consentement éclairé aux traitements contestés, en raison de la nature coercitive des programmes de l’UTS et de la présence de maladie mentale grave chez les plaignants.

Un autre sujet contentieux au procès était de savoir si les programmes en question se qualifiaient d’expériences de recherche, comme l’affirmaient les plaignants, ou de traitements innovateurs, comme le prétendait la Couronne. Un expert assigné au procès a affirmé que « les principes éthiques de la recherche médicale s’appliqueraient non seulement aux projets de recherche auto-déclarés, mais aux formes de thérapie nouvelles et expérimentales qui s’écartaient des thérapies orthodoxes de l’époque6 » (au paragr. 143). Le juge a conclu que les programmes, sans égard à l’étiquette qu’on leur appose « ont été menés d’une manière qui enfreignait les principes éthiques applicables6 »( au paragr. 147).

La Cour a finalement statué que les Drs Maier et Barker étaient en violation de leur obligation fiduciaire à titre de médecins traitants, de chercheurs et d’expérimentateurs; toutefois, ils n’ont pas été jugés responsables de deux préjudices intentionnels, notamment coups et blessures et voies de fait et détresse émotionnelle infligée intentionnellement. La Couronne, soit la province de l’Ontario, a été reconnue responsable au motif de la responsabilité du complice et responsable du fait d’autrui pour la violation de l’obligation en raison de ce que les médecins étaient des employés et des agents de la Couronne. Ce résultat souligne en outre le besoin de conseils d’examens éthiques et de supervision de l’expérimentation.

Sans doute qu’une autre leçon à tirer de cette affaire est d’approcher les traitements nouveaux et innovateurs avec prudence et prévoyance. L’histoire de la médecine, et peut-être de la psychiatrie en particulier, est remplie d’une variété de traitements estimés nouveaux et innovateurs à l’époque, que l’histoire a révélés être au mieux, ridicules, et au pire, horriblement nuisibles.

Bibliographie

1. Griffin J. Cameron’s search for a cure. Can Bull Med Hist 1991;8:121–126. p. 125.
2. Lemov R. Brainwashing’s avatar: the curious career of Dr. Ewen Cameron. Grey Room 2011;45:61–87.
3. Gillmor D. I Swear by Apollo: Dr. Ewen Cameron and the CIA-Brainwashing Experiments. Fountain Valley (CA): Eden Press; 1987.
4. Raz M. Alone again: John Zubek and the troubled history of sensory deprivation research. J Hist Behav Sci 2013;49:379–395.
5. Cooper G. Opinion of George Cooper, QC, regarding Canadian government funding of the Allan Memorial Institute in the 1950’s and 1960’s. Ottawa (ON): Communications and Public Affairs, Department of Justice; 1986.
6. Barker v. Barker. 2020, ONSC 3746 (2020).

L’ACPD vue de l’intérieur

Mise à jour de la section de la Colombie-Britannique de l’ACPD

Todd Tomita, MD, FRCPC
Président, Section régionale de la C.-B.

Depuis le dernier bulletin de mars 2019, la section régionale de la C.-B. de l’ACPD, de concert avec la division de psychiatrie légale de l’UBC, a continué d’offrir des journées de formation médico-légale au printemps et à l’automne, au Robson Square de l’UBC à Vancouver, jusqu’à ce que la COVID-19 fasse interruption. Nous avons annulé notre journée de formation médico-légale au printemps 2020, et sommes passés en ligne pour notre jour de formation médico-légale de l’automne 2020.

Auparavant, nos journées de formation médico-légale en personne rassemblaient de 30 à 40 personnes, dont un assortiment de psychiatres légistes, de psychologues légistes, et de stagiaires en psychiatrie et psychologie, des avocats de la couronne et de la défense, des directeurs d’établissements correctionnels et légistes, et des membres du Comité d’examen de la Colombie-Britannique. Lors de notre journée virtuelle de formation médico-légale de novembre 2020, nous comptions quelque 55 participants.

La transition au format virtuel a provoqué une rétroaction mixte. Nous avons tenté de planifier la 13e édition de notre journée de formation en mai 2021, toujours en format virtuel. Nous espérons que des activités en personne soient possibles, car les échanges collégiaux qui ne sont possibles qu’au sein d’un groupe nous manquent.

10e édition de la formation médico-légale de la section C.-B. de l’ACPD et l’UBC — le 14 juin 2019

Biais cognitif dans le travail légiste et la recherche de contre-mesures :

Le biais cognitif dans la pratique professionnelle : ce que nous dit la recherche
Dre Carla McLean, Cognitive Consultants International

Apprendre à la dure : les évaluateurs qui succombent au biais légiste
Dr Hugh Herve, Directeur, The Forensic Practice
Dr Todd Tomita, professeur clinique agrégé à l’UBC

Prendre une mesure : le biais et l’admissibilité des preuves d’expert
Dr Roy O’Shaughnessy, professeur clinique à l’UBC
Dr Rakesh Lamba, professeur clinique agrégé à l’UBC
Louise Kenworthy, procureure de la Couronne

Le biais et le droit : points de vue juridiques du juge, de la Couronne et de la défense
L’Honorable Heather Holmes, juge en chef adjointe de la Cour suprême de la C.-B.
Troy D. Anderson, Troy Anderson Law
Marilyn Sanford, Richie Sanford McCowan Barristers
Daniel Mulligan, procureur de la Couronne
Animateur : Lyle Hillaby, procureur principal de la Couronne

11e édition de la formation médico-légale de la section C.-B. de l’ACPD et l’UBC —le 31 octobre 2019

Violence liée au cannabis :

Dites à vos enfants : la vérité sur la marijuana, la maladie mentale et la violence, Free Press (2019)
Alex Berenson, auteur

Cannabis, trouble mental et violence : une revue de la littérature
Dr Nick Mathew, professeur clinique agrégé à l’UBC

Violence liée au cannabis-: nouvelles tendances de cas récents et analyser tout cela
Une discussion de Panel sur l’évaluation de la violence liée au cannabis
Dr Shabreham Lohrasbe, psychiatre légiste
Dr Kulwant Riar, professeur clinique à l’UBC
Dr David Morgan, professeur clinique agrégé à l’UBC
Dr Rakesh Lamba, professeur clinique agrégé à l’UBC

12e édition de la formation médico-légale de la section C.-B. de l’ACPD et l’UBC Édition—le 22 mai 2020

Annulé en raison de la COVID-19

12e édition de la formation médico-légale de la section C.-B. de l’ACPD et l’UBC —le 20 novembre 2020

Une revue des troubles somatoformes pour le psychiatre légiste
Dr Andrew Howard, professeur clinique agrégé à l’UBC

Le recours à des mesures d’évaluation légiste actuarielles et structurées auprès de populations autochtones correctionnelles : résultats, enjeux et controverses
Dr Mark Olver, professeur, Université de la Saskatchewan

Le traitement spécifique des délinquants sexuels fonctionne-t-il? L’importance des modérateurs du programme et du personnel
Dr Mark Olver, professeur, Université de la Saskatchewan

Nouvelles de l’ACPD – Section régionale du Québec

Fabien Gagnon, MD, Psy. D., PGDipl., FCFP, FRCPC
Président, Section régionale du Québec

À titre de président de la section régionale du Québec de l’ACPD, on m’a demandé de rédiger un bref sommaire des activités de notre section cette année.

Comme dans le cas de la majorité des médecins du Canada, la COVID-19 a radicalement changé nos vies professionnelles et personnelles. La plupart de nos membres étaient assez occupés à faire face à la pandémie et à adapter notre pratique à cette nouvelle réalité. Nous avons reporté nos rencontres habituelles de la section en 2020.

En mars 2020, la plupart des Cours de justice du Québec ont significativement réduit leurs activités, conformément à l’ordre de confinement du gouvernement. Les Palais de justice ont progressivement repris leurs activités en mai et juin 2020. Toutefois, depuis, les procès se sont faits en mode virtuel la plupart du temps, et les témoignages d’experts se font encore, presque tout le temps, par vidéoconférence.

Dans le contexte de la COVID-19, les différentes évaluations (p. ex., l’aptitude à subir un procès) pour la cour se font, pour l’instant, aussi virtuellement, dans le but d’éviter, dans la mesure du possible, de limiter les rencontres présentielles en prison et pénitencier

Il n’y a qu’un seul programme de fellowship en psychiatrie légale au Québec. Il se donne à l’institut national Philippe-Pinel de psychiatrie légale à Montréal. La Dre Jocelyne Brault est directrice de ce programme. En 2020–2021, il n’y a pas eu de fellow en psychiatrie légale; toutefois, le programme comptera deux fellows pour 2021–2022. Et naturellement, le programme est prêt pour le nouveau modèle de la Compétence par conception (CPC) du CRMCC.

Trois membres de notre section ACPD-QC sont des membres du Comité des affaires juridiques et médico-légales de l’Association des médecins psychiatres du Québec. La Dre France Proulx préside le comité et est vice-présidente de notre section. Les sujets suivants ont été discutés entre autres à ce comité : rapports périodiques sur les ordonnances de traitement; permis de port d’arme; comité de sûreté pour les départements de sécurité; questions liées à la Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui; et l’aide médicale à mourir et la population médico-légale. L’Association des médecins psychiatres du Québec a demandé à certains de nos membres d’organiser un bref programme de Développement professionnel continu (DPC) sur la « Psychiatrie légale 101 » pour aider les collègues de psychiatrie générale de différentes régions du Québec qui sont tenus de donner leur opinion sur des questions habituelles (surtout criminelles) de psychiatrie légale.

La section compte entre 30 et 35 membres réguliers, ce qui offre la possibilité de réseauter avec les collègues de différentes régions. Comme nous l’avons mentionné, en raison de la pandémie, nous avons reporté nos réunions habituelles, cependant, nous devrions tenir une rencontre virtuelle dans un mois ou deux, ou autour de l’assemblée annuelle de l’ACPD.

Cotisations annuelles

Les membres de l’ACPD ont déjà reçu leurs avis concernant les cotisations pour l’année 2020 (les frais pour 2021 seront facturés en juin). Nous vous encourageons à les régler afin de demeurer à jour et de recevoir les nouvelles de l’ACPD, notamment l’assemblée générale annuelle, et de conserver votre statut de membre actif. Si votre statut de membre actif prend fin, vous ne recevrez pas les mises à jour de l’ACPD et vous ne serez pas admissible à voter lors de l’assemblée générale annuelle. Veuillez demeurer des nôtres et nous aider à soutenir l’ACPD en réglant vos cotisations, si ce n’est déjà fait.

Assemblée générale annuelle 2021 de l’ACPD

Le congrès virtuel de l’ACPD est une activité d’une journée complète qui se tient le 19 avril 2021. L’assemblée générale annuelle (AGA) de l’ACPD aura lieu le lendemain, le mardi 20 avril 2021, de 12 h à 13 h 30, HAE. D’autres détails, notamment l’ordre du jour, a été expédiés aux membres de l’ACPD le 25 mars.

Veuillez noter que, conformément à la législation à laquelle l’ACPD est soumise, seuls les membres en règle, les membres à vie et les membres en formation qui ont payé leur cotisation dans un délai de trois mois suivant la date de facturation (i.e., au plus tard le 26 novembre 2020) disposent du droit de vote à l’AGA.

Jugements décisifs rendus en psychiatrie légale

La plus récente liste de jugements décisifs rendus en psychiatrie légale au Canada a été traduite dans les deux langues officielles et est désormais disponible sur le site Web de l’ACPD en français et en anglais.

Cette liste d’affaires marquantes a d’abord été élaborée par le groupe national des directeurs de programmes de résidence en psychiatrie légale. Elle a été examinée et mise à jour par le Comité de spécialité en psychiatrie légale dans le cadre de la révision des normes de formation en psychiatrie légale, en vue de l’adoption de La compétence par conception en juillet 2021.

La liste des jugements décisifs rendus en psychiatrie légale sera utilisée par les directeurs de programme comme document de référence. Bien que la liste des jugements décisifs soit utilisée dans le cadre des nouvelles normes de formation en psychiatrie légale, veuillez noter qu’elle n’est pas reconnue officiellement par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada aux fins d’examen.